[SPEAKER_01] Seit drei Wochen habe ich an zwei oder drei Tagen pro Woche einen beidseitigen drückenden Kopfschmerz. Er baut sich langsam auf. Gestern war es nach der Arbeit wieder so. Ein plötzlich einschießender stärkster Schmerz war es nie.
[SPEAKER_00] Gab es Sehstörungen, Lähmungen, Sprachstörungen oder Fieber?
[SPEAKER_01] Nein. Mein Vater hat Migräne mit einer Aura. Ich selbst habe so etwas nicht erlebt und bisher keine Migränediagnose. Ich habe gestern eine Tablette Ibuprofen genommen, ich dachte erst 400 mg. Moment, auf meinem Foto steht 200 mg. Es war genau eine davon.
[SPEAKER_00] Dann halten wir die einmalige Einnahme von 200 mg fest. Wie oft nehmen Sie sonst Schmerzmittel?
[SPEAKER_01] In den letzten vier Wochen insgesamt an drei Tagen, nicht täglich. Meine Brille ist seit zwei Jahren nicht kontrolliert worden. Nach langem Bildschirmarbeiten ist es eher schlimmer.
[SPEAKER_00] Bei der heutigen orientierenden neurologischen Untersuchung sind Pupillenreaktionen, Kraft, Sensibilität und Gang unauffällig. Der Blutdruck beträgt 122 zu 78 mmHg. Eine Bildgebung wurde heute nicht veranlasst.
[SPEAKER_01] Heißt das, ich soll jetzt jeden Tag etwas nehmen?
[SPEAKER_00] Eine tägliche Schmerzmedikation ordnen wir heute nicht an. Wir besprechen ein Kopfschmerztagebuch und eine Überprüfung der Sehstärke. Hier vereinbaren wir eine Kontrolle in zwei Wochen. Eine gesicherte Migräne wird heute nicht neu diagnostiziert.
[SPEAKER_00] Wir ergänzen die Dokumentation um die folgenden ausdrücklich besprochenen Punkte. Ein eigener augenärztlicher Befund liegt heute nicht vor. Der Patient trägt seine eigene Brille; heute hat keine neue Sehstärkenmessung stattgefunden. Die Schmerzen waren bei der Ankunft bei 4 von 10, aktuell bei 2 von 10. Eine Migräneprophylaxe und ein neues Brillenrezept sind heute nicht verordnet.
[SPEAKER_01] Bitte halten Sie bei den neuen Angaben fest, was nur besprochen oder geplant wurde und was tatsächlich schon erfolgt ist. Angaben zu meinen Angehörigen gehören weiter zu deren eigener Geschichte.
[SPEAKER_00] Ja, wir unterscheiden die tatsächlich bestätigten Angaben von früheren oder fremden Notizen. Ungeklärtes wird dadurch nicht automatisch gesichert.